Änderungsmitteilung

Allgemeine Angaben

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

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Veränderungsmitteilung

Art der Änderung*

Beförderung/Höhergruppierung

mit Wirkung vom

Besoldungs- oder Entgeltgruppe (bei Beförderungen bitte Einstiegsamt benennen)

Elternzeit/Sonderurlaub/Teilzeitbeschäftigung

Beschäftigung

Std./Woche

mit Wirkung zum

bis

Änderung der privaten Anschrift/Umzug

Straße, Hausnr.

PLZ, Wohnort

Änderung der Bankverbindung

SEPA-Zustimmung

Ich ermächtige die DVG Rheinland-Pfalz, den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag mittels Lastschrift vom angegebenen Konto einzuziehen.

Kontoinhaber:

Vorname

Nachname

Straße, Hausnr.

PLZ, Wohnort

IBAN

BIC

Bankinstitut

Änderung der E-Mail-Adresse/Telefon

E-Mail-Adresse

Telefon

Heirat/neuer Nachname

Nachname

Versetzung in den Ruhestand/Renteneintritt

ab

Um-/Versetzung nach

Dienststelle und Dienstort

ab

Ende der Anwärter-/Ausbildungszeit

mit Wirkung vom

Besoldungs- und Entgeltgruppe

Beendigung der Mitgliedschaft durch Tod

Mitglied ist verstorben am

Mitgliedschaft wird von Witwe/r fortgeführt

falls ja: Nachname, Vorname

Sonstiges

Weitere Mitteilungen:

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